我国全科医生制度之公共政策的法制评析

一、全科医生制度是现代医学模式发展的必然要求 全科医生，在美国、加拿大以及我国香港和台湾地区又被称为家庭医生或家庭医师。通常认为，全科医生是全民基本医疗卫生服务的主要提供者和健康护卫者，素有全民健康“守门人”的美誉。全科医生在18世纪北美洲通科医生基础上产生，后来发生的工业革命不仅显著提升了生产力，也促进了生物学、解剖学和生理学等学科的飞速发展，专科医学兴起并逐渐取代了通科医学。［1］由于专科医学越来越注重对专科医生某一方面医学知识的培养，使得专科医生对于非本专业的医学知识十分陌生，而社区居民大部分的医疗保健问题需要全面掌握医学知识的通科医生方能解决，所以，在英国，健康保险制度的推广使得通科医生再次复兴并承担起社区居民卫生保健“守门人”的重任。通科医生在美国被称为“家庭医生”并赋予了初级卫生保健的使命，家庭医学也成为与其他专科医学并列的一门学科。1972年，世界家庭医生组织在澳大利亚墨尔本成立，在国际层面协调各国家庭、全科医生制度和家庭、全科医学的发展。 医学模式的现代转型为全科医生制度的发展提供了哲学依据。医学模式是考虑医学问题所持有的整体医学方法和哲学观点。传统医学模式基于人的自然属性偏重于从生物学角度医治人的疾病，忽视了产生疾病的人的心理和社会因素。1948年生效的《世界卫生组织组织法》开篇即宣告“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康。”在提出“完整的健康”理念的同时也成为指导各国医疗卫生事业发展的指南。1977年，由美国罗彻斯特大学G．L．Engle教授率先提出全新的、符合“完整的健康”理念的医学模式，即不能单纯从生物学角度考察疾病的决定因素，而应当从病人、病人所处的环境以及社会提供的卫生保健系统来全面考察病因，这一思想被公认为“生物——心理——社会”三位一体的现代医学模式。现代医学模式的提出使人们对于疾病的理解超出了过去仅从病人生物体角度理解的狭隘性，将致病因素的考察扩展到更为广阔的心理学和社会学视野，从而为实现医学使命提供了更具有说服力的哲学观点。 全科医生制度顺应了医学模式的转变并与现代医学模式的精髓相契合。全科医生制度被世界卫生组织称为“最经济”、“最适宜”的医疗卫生保健服务模式，提倡运用全科医学知识为社区居民提供优质、方便、经济有效、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理。［2］首先，全科医学的发展为全科医生发挥社区居民健康“守门人”的作用提供了科学依据。全科医学是在19世纪西方通科医生长期实践的基础上发展起来的一门年轻的医学专科，1968年，美国家庭医疗委员会的成立标志着现代全科医学的诞生；我国于1993年11月成立的中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。全科医学区别于其他专科医学的特点在于：全科医学是为基层医疗保健服务的综合性医学技能体系，它整合了临床医学、预防医学、康复医学和现代行为科学、人文科学的最新研究成果，既具有医学专业性，又充满了医学的人文关怀精神；其注重预防，倡导以病人为中心的健康照顾又关注家庭和社区，遵循以问题为导向的循证医学方法，为病人、家庭和社区提供全方位的初级医疗卫生保健服务奠定了科学基础。其次，全科医生提供的人性化、综合性、可及性和连续性的全科医疗服务，已成为现代医学模式所倡导的理想型医疗卫生保健形式。以全科医学为指导的全科医疗服务倡导人文关怀，设身处地地为病人健康服务，经过规范化培养并持证执业的全科医生采取诊所服务、上门服务等多种形式为病人提供方便可及的医疗卫生服务，运用医学专业知识和相关人文社会科学知识为病人、家庭和社区提供全面的健康照顾，融预防、治疗、康复、健康教育为一体。全科医生在英美等国的实践表明，其综合高效、可及性的医疗卫生服务是病人、家庭和社区初级医疗卫生保健的最佳形式。［3］ 二、我国全科医生制度构建的现状与功能分析 （一）我国全科医生制度构建的现状 我国于上世纪80年代引进了全科医生理念并逐步获得了医疗卫生界的广泛认同，政府也在积极推行全科医生制度并将其作为我国医疗卫生体制改革的重点。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）（以下简称《意见》）标志着我国“新医改”的序幕正式拉开。《意见》提出了深化医药卫生体制改革的总体目标，即建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，并指出要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。基本医疗卫生服务需要大量的、以全科医生为主体的基层医疗卫生服务人员，因此《意见》指出，要建立可持续发展人才保障机制，完善全科医师任职资格制度，加强全科医学教育。全科医生是分级诊疗模式得以建构的制度基础，完善的全科医生制度将为全民提供全面的初级卫生保健服务。如何构建全科医生制度体系，从目前来看，我国仍采取惯常的做法，即通过政府颁布大量的政策性文件来推行该制度。如国务院于2011年颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）（以下简称《指导意见》），其进一步明确了全科医生在分级诊疗中的核心地位。《指导意见》从政策层面就全科医生制度的指导思想、基本原则、总体目标、培养制度、执业方式、激励机制和保障措施等作了总结和部署，但对于全科医生制度中的许多具体问题并未给出明确答案，而是授权各部委和地方省级政府根据《指导意见》精神作出具体规定。由此说明，《指导意见》是建立全科医生制度的总动员和宣誓词，其本身并未就如何建立全科医生制度给出规范性制度建议。对此，各部委联合颁布了政策性文件，如《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》、《全科医生规范化培养标准》、《助理全科医生培训标准（试行）》、《全科医学师资培训实施意见（试行）》、《中医类别全科医生规范化培养标准（试行）》。国务院卫生行政主管部门颁布了《关于开展基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作的指导意见（试行）》。各省级人民政府为贯彻国务院和各部委政策性文件精神也颁布了政策落实性文件，如《北京市中医类别全科医生规范化培训标准（试行）》、《河北省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《重庆市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》等。一些地方政府为贯彻省政府的“实施意见”也颁布了相应的具体“实施意见”，如《广州市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《滁州市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《承德市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》等。 上述政策性文件说明，我国全科医生制度的制定者是政府，政府通过政策性文件“从上到下”推行全科医生制度，这是典型的“政策推进型”制度构建模式。众所周知，公共政策是政府为实现公共利益和公共目标的法制体系之外的决定和行动策略。因此，目前建立我国全科医生制度的公共政策还处于法制的外围。 （二）全科医生制度之公共政策的功能分析 不可否认，通过政策性文件推行全科医生制度在我国目前医疗卫生体制改革进程中具有一定的优越性。其一，我国全科医生制度还处在尝试阶段，政策本身具有一定的灵活性。尽管全科医生理念已经引入我国20余年，但制度层面的建设仍然处于探索阶段，既需要借鉴世界各国的先进经验，又需要根据我国实际国情探索制度细微层面的设计。政策富于灵活性，对地方政府实施该制度仅具有宏观指导作用，地方政府根据文件精神和本地实际再制定具体的实施意见，也符合具体问题具体分析的哲学原理。其二，全科医生制度之公共政策为将该制度真正贯彻到基层提供了“权力”基础。全科医生制度的推行，其首要职责在于政府。政府制定符合社会可行性和组织可行性的公共政策来履行自身职责，也是政府行使国家权力的一种方式。全科医生制度为全民提供全面的初级卫生保健服务，需要对现行医疗卫生体制进行大幅度改革。例如：将大医院的优质医疗资源进行“下沉”式调整，建立大量的社区医疗卫生机构，培养大量合格的全科医生以及建立科学、合理的全科医生激励和约束机制等。换言之，只有依靠政府权力才能将该制度推行到基层，也只有政府才能有效调动各方面资源，从而高效和快速地构建此制度。 全科医生制度的政策推进型策略与我国立法者的立法思维有关。改革开放以来，立法总是滞后于改革实践，“先改革后立法”已成为改革与立法关系的主要思路。也正是在这种“惯行”的立法思路指导下，全科医生制度作为我国深化医药卫生体制改革的重要人力资源制度仍然依靠政策性文件向前推进，而没有选择通过立法方式来建构此制度。 三、全科医生制度之公共政策的法制评说 （一）公共政策不具有法的规范性 法作为事实规律性之集合，是人按照规范去行动而已然实现的活的秩序。［4］规范性是法的核心特征，法的规范性向人们提出了明确的行动规范和指引，告诉人们应该做什么、可以做什么、禁止做什么。法的规范性的内容是当事人之间乃至当事人与国家之间的权利和义务关系，权利是法律保护的合法利益和自由，义务是为实现权利人之权利而由法律所规定的负担和不利，通过权利和义务来规范当事人之间的法律关系，从而形成规范性的人际关系。规范性还意味着法不是针对一个人、一件事而立的，而是针对一类人、一类事而立并具有反复适用性。而以党和政府文件为主体的公共政策则不具有规范性。例如《指导意见》是目前建立全科医生制度的核心政策文件，该文件关于“充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性”，“建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标”部分仅为政策的一种集中的政治宣誓，表明国家将要建立全科医生这样一种制度体系，不具有法的规范性和约束性。再比如：全科医生培养模式的构建在该文件中表述为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。事实上，这种培养模式在目前推广起来还有一定的难度，因此，笔者建议，在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以采用“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。由此可知，“5+3”模式仅为“标杆”，是未来培养全科医生的运作模式，但现在还不适宜。另外，作为替补的两种培养方式并未到达规范层面，适用的具体方式由各省（区、市）确定。与此类似的还包括全科医生的执业方式、激励机制和相关保障措施等。集中的政治宣誓表明了国家建立全科医生制度的明确态度和构建思路，政策的“精神”通过该文件予以承载并按照行政层级逐级传达，具体如何领悟政策精神和要求即落实问题，则取决于各省（区、市）。宣誓性有余而规范性缺失，必将使全科医生制度的落实大打折扣。［5］ （二）公共政策缺乏法制调整 公共政策处在法制的外围，法律对于公共政策之间的矛盾、冲突甚至违反“法治”精神无法予以调整。公共政策之间的矛盾与冲突只能依靠行政机关通过行政权力予以管控。全科医生制度的公共政策并非行政机关的抽象行政行为，亦非具体行政行为，其本身并不直接触及不确定的多数人的利益或者确定的某些人的利益，仅为行政机关内部行政事务的指导性文件，行政法律无法对其进行合法性审查。此外，全科医生制度之公共政策中的某些提法与现行法律仍存在不一致的地方，其合法性还有待研究。例如《指导意见》明确指出，取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。多点注册执业是否可行，从《执业医师法》的规定来看存在一定难度。《执业医师法》第13条规定，取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。但问题是我国的卫生行政部门均依照行政层级而设立，不同行政层级的卫生行政部门管辖的行政区域范围不同，在一个地方的卫生行政部门注册为执业医师，则该执业医师的执业范围只能是该卫生行政部门管辖的区域范围，不可能“跨越”到其他行政区域。因此，在注册时填写的注册地点只能是该行政区域的行政名称，不可能是其他的行政名称。那么，换一种思路，在一个地方注册为执业医师并领取执业证后，再去另一个地方注册执业医师，这种做法具有可行性吗？显然没有。因为执业证书管理制度是全国性的，也是统一的。从“新医改”多点执业的实践来看，情况也不容乐观。［6］因此，通过对《执业医师法》相关法条的解释可以发现，至少从目前来看，多点执业在法律层面上存在障碍。多点执业的案例表明，当全科医生制度的某些内容与现行法律发生冲突时，既无法对政策进行合法性审查，又必须维护法律的权威性，由此政策与法律之间内在的紧张关系就非常现实地摆在我们面前。笔者认为，解决的路径只有一个，就是将全科医生制度之公共政策法制化。 （三）公共政策的半公开性弱化了有关公众健康权保障的内容 公共政策是国务院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理过程中颁布的具有指导意义的内部文件，不一定对外公示，有些内部机密政策性文件只能在行政机关内部传阅。尽管公共政策的目标在于公共利益的实现，关乎所有社会成员之利益，全科医生制度之公共政策性文件，国家层面上的政策性文件基本在官方网站上公示，但地方层面的落实性政策文件是否公示则不统一。落实性政策文件的公示至关重要，地方行政机关是否违反政策而不作为，是否违反政策而乱作为，只有加强公众监督才能促进行政机关高效行政，然而，公共政策不公示将使这一切失去可能性。此外，从已经公示的全科医生制度之公共政策来看，全科医生制度除了全科医生的培养模式、执业方式、激励机制和保障措施外，极少涉及公众健康权保障的内容。健康权包括人权意义上的健康权和一般意义上的健康权，前者涉及国家向公众提供基本医疗卫生服务的义务，后者涉及医疗卫生服务的质量、可及性与救济等。［7］在国家向公众提供基本医疗卫生服务的过程中，公众健康权如何保障将是值得关注的议题。全科医生制度带有浓厚的行政色彩，片面强调全科医生制度的构建而忽视全科医生与公众的基本权利保障，势必会影响该制度的实际功效。 （四）公共政策缺少法的权威性和效率 诸如公共政策等由非立法机关制定、不能运用国家强制力保证实施的规范，通常被称为“软法”。［8］与“软法”对应的自然是立法机关制定的、能够依靠国家强制力保证实施的“硬法”，两者的区别在于能否依靠国家强制力来保证其实施。由于国家政策等“软法”不具备法律的实施、制裁和救济机制，因而这类“软法”在实际运作中缺乏权威性。上文已述及，我国全科医生制度的构建是通过国务院及各部委的政策性文件下达到地方的，省级政府是构建全科医生制度的主体，而具体落实国务院及各部委政策性文件精神的权力又取决于省级政府。结果就演变为省级政府制定落实国务院及各部委政策精神的“实施意见”，同时自身也是具体实施构建全科医生制度的主体，各省都有贯彻国务院及各部委政策精神的权力和义务，因此，各省的“实施意见”不完全相同，都具有地方特色。另外，各省的“实施意见”出台先后时间也不一致，有些省会城市还有贯彻省政府“实施意见”的具体“实施意见”，政府层级越往下则人、财、物等权威资源越不足，因此，这种建构策略的效率是值得怀疑的。［9］追根溯源可以发现，国务院及各部委没有通过“立法”的形式来构建全科医生制度，国家公共政策不具有法律的权威性，缺乏有效监督、效绩考核与责任机制，影响社会公平。［10］笔者认为，宣誓性、号召性和鼓励性等政治意识形态内容可以通过国家政策予以传达，没有必要立法；但某种具体制度则不宜通过国家政策这种“软法”形式来构建，因为缺乏权威性会使制度在构建过程中就“发育不良”，进而影响制度实施的实效。 四、全科医生制度构建的模式选择：政策化抑或法制化 通过上文分析我们发现，全科医生制度之公共政策虽然具有灵活性，但与法制相比，弊端仍十分明显。而如何选取全科医生制度的构建模式，也不是“非此即彼”式的单项思维。任何一种已经确定要构建的制度形式必须要与该国的基本国情相适应，无视基本国情的现实要求强行以法制的方式推进也许会适得其反。就全科医生制度构建的实际情况来看，该制度的真正建立需要大量的、经过规范化培训的全科医生，而我国的全科医生数量严重不足，按照国务院设定的每万名城镇人口配备2名全科医生的目标，到2015年我国全科医生总数应达到18．8万人，而目前具有职业资格的全科医生却不到1万人，仅为国际最低标准的10%。因此，该制度的真正建立还需要有足够的全科医生进行规范化培训的硬件场所和合格的培训教师，由于各地经济发展不均衡，政府重视程度不同，因而各省情况差异较大。另外，该制度的真正建立还需要合理规划并新建完善的社区医疗卫生服务机构、建立科学合理的全科医生薪酬调整机制和规范化的继续教育机制以及健全高效的基本医疗卫生保险体系等。 总之，全科医生制度是一个较为复杂的体系性设计，需要多方面具体制度予以配合，缺少任何一项具体制度或任何一项具体制度存在瑕疵，公众渴望得到全面的、可及性的初级卫生保健服务都将成为空中楼阁。因此，现阶段全科医生制度的公共政策推进具有现实的合理性，但完全依靠公共政策无法构建该制度，必须在总结各地有益经验的基础上适时制定我国全科医生法律制度或者全面修改并完善现行的《执业医师法》，对全科医生制度的配套性制度措施以行政法规或部门规章形式予以规范。全科医生制度从一个由文件组成的公共政策体系逐步演变为一个由规范性法律文件构成的法制体系，将是该制度最终建立并牢牢扎根于我国的必然选择。

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